地域医療連携のご利用方法（連携医療機関さまへ）

関係様式

地域医療連携受付時間表

受付時間	月曜日	火曜日	水曜日	木曜日	金曜日
午前8時30分～午後5時	○	○	○	○	○

(土曜日・日曜日・祝日・年末年始など休診日を除く)

連絡先

電話番号：018-883-4406
ファクス：018-866-7169
(業務時間外にお受けしたファクス等の返信につきましては、翌開院日となりますのでご了承ください。)

紹介手順

1. 患者さんをご紹介いただく場合は、「ファクス診療申込書」に必要事項をご記入いただき、診療情報提供書と共にファクスで送信してください。
   注1：検査依頼につきましては「放射線検査予約FAX申込書」をご利用ください。
   注2：緩和ケア病棟申込につきましては、「緩和ケア質問票(医師用)」を診療情報提供書とともにお送りください。
   　　「緩和ケア質問票(ご家族用)」は面談当日お持ちいただいても構いません。
   注3：緩和ケア病棟申込時の診療情報提供書には、直近の血液一般検査のデータと直近のＣＴの所見も添付して下
   　　さい。
2. 受診予約日、予約時間等が決まりましたら、予約票をファクスで送信いたします。
3. 予約日に患者さん、又はご家族のかたは、総合案内へお越しください。その際に、次のものを提出ください。
   • 紹介状
   • 健康保険証
   • 予約票
   • 当院の診察券（過去に受診されたことのある患者さん）
   • お薬手帳
4. 受診後の報告につきましては、来院報告をファクスで送信し、後日、担当医より経過等をご報告いたします。